IO SOTTOSCRITTO Inserire i datiCognome *Nome *Residente a *Indirizzo *CAP *Provincia *e se con i frequentanti figli *nel Gruppo Danza/Fitness * DICHIARO, INFORMERO’ e mi ASTERRO’ dalla FREQUENZA se uno dei frequentanti le attività della ASD NG DANCE SCHOOLPresenta uno dei seguenti sintomi: 1. stato febbrile superiore ai 37,5°C 2. sintomi influenzali a naso e/o gola 3. difficoltà respiratorie 4. assenza di gusto e odore 5. episodi di diarrea 6. essere venuto in contatto con persone avente sintomi riconducibili al COVIDData odierna *Luogo * Per accettazione e verificare che non sei un robot6+6 = *inserisci il risultatoThis box is for spam protection - please leave it blank: Address Via Schiaparelli 620852 MB – Villasanta Phone Fisso: 039-2052271 Mobile: 329-2328417 Email ngdanceschool@gmail.com